MODULO DI AUTODICHIARAZIONE PER PARTECIPARE ALLE ESCURSIONI

SEZIONE DI _________________________

MODULO DI AUTODICHIARAZIONE Il/la Sottoscritto/a ____, nato/a a_____________________________ (_) il _//__, recapito telefonico _____ nel chiedere di essere ammesso a partecipare alla Escursione/Cicloescursione organizzata dalla Sezione di__________________ in data //__ in località____ consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000 DICHIARA

1) di aver preso visione delle disposizioni operative impartite ai partecipanti dalla Sezione organizzatrice nonché delle condizioni legittimanti l’iscrizione e la partecipazione all’escursione in premessa e di accettarle integralmente senza riserve, impegnandosi a rispettare scupolosamente, durante l’escursione, le direttive impartite dagli accompagnatori responsabili dell’attuazione delle misure anticovid, designati dalla Sezione organizzatrice; 2) di essere consapevole e di accettare che, in caso di violazione di uno dei punti richiamati, potrà essere escluso dall’escursione; 3) di non presentare sintomi influenzali riconducibili alla malattia COVID-19 (temperatura corporea oltre 37,5 °C e sintomi di infezione respiratoria quali la tosse), di non essere a conoscenza di aver avuto negli ultimi 14 giorni contatti con soggetti positivi al COVID-19, di non essere sottoposto a regime di quarantena (isolamento domiciliare).

Data: ____ Per conoscenza e accettazione. Firma ____

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